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いいだ法務事務所

後遺障害等級予想フォーム

後遺障害等級予想フォームの注意点

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事故日
診断名
他覚的所見1

異常があれば記載をお願いします。他覚的所見とはHPをご参照下さい。

他覚的所見2

他覚的所見1で記載できない場合はこちらに続きを記載して下さい。

入院日数

入院期間があれば記載をお願いします。

通院日数

不明な場合は週又は月に何日程度通院したか記載をお願いします。接骨院等の通院がある場合は分けて記載をお願いします。

現在のお体の具合
事故状況・その他

後遺障害等級予想は、上記のメールフォームよりご連絡お願いいたします。

※必ず返信しております。もし48時間以内に届かない場合は、アドレス入力の間違い・受信設定等の可能性がありますのでお電話にてお問い合わせ下さい。
また、確認のためメールが届きましたら「確認しました」とご返信頂ければ幸いです。